L’endometriosi è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata dalla presenza di tessuto simile all’endometrio al di fuori della cavità uterina. Può interessare soprattutto il peritoneo pelvico, le ovaie e, nelle forme profonde, altri organi e strutture della pelvi.
Le sue manifestazioni possono essere molto diverse da una donna all’altra. Dolore mestruale intenso, dolore pelvico cronico, dolore durante i rapporti sessuali, disturbi intestinali o urinari associati al ciclo e difficoltà nel concepimento sono alcuni dei sintomi più frequenti. In altri casi, invece, la malattia può essere poco sintomatica e venire individuata durante accertamenti effettuati per altre ragioni, compresa una valutazione della fertilità.
Uno degli aspetti più complessi dell’endometriosi è proprio il percorso che conduce alla diagnosi. Diversi studi hanno evidenziato come possano trascorrere molti anni tra la comparsa dei primi sintomi e il riconoscimento della malattia.
Riconoscere i segnali e rivolgersi a centri con esperienza specifica può favorire un inquadramento più tempestivo e consentire di considerare fin dall’inizio anche il progetto riproduttivo della donna.
Quali sono i sintomi dell’endometriosi?
I sintomi dell’endometriosi possono variare per intensità e caratteristiche e la gravità del dolore non corrisponde necessariamente all’estensione della malattia.
Tra i segnali più frequenti possono rientrare:
- dolore mestruale intenso o progressivamente più severo;
- dolore pelvico cronico;
- dolore profondo durante o dopo i rapporti sessuali;
- dolore durante la defecazione, soprattutto in corrispondenza delle mestruazioni;
- disturbi intestinali ciclici;
- dolore o disturbi urinari associati al ciclo;
- affaticamento;
- difficoltà nel concepimento.
Un dolore mestruale che interferisce con le normali attività quotidiane, richiede frequentemente l’assunzione di farmaci o comporta assenze da scuola o dal lavoro non dovrebbe essere automaticamente considerato una normale conseguenza delle mestruazioni.
Allo stesso tempo, l’assenza di dolore importante non permette di escludere l’endometriosi.
Quali sono le forme dell’endometriosi?
L’endometriosi può presentarsi in sedi e forme differenti.
Endometriosi peritoneale superficiale
È caratterizzata dalla presenza di lesioni superficiali sul peritoneo, la membrana che riveste la cavità pelvica. Queste forme possono essere difficili da identificare attraverso gli esami di imaging.
Endometrioma ovarico
Quando la malattia interessa l’ovaio può determinare la formazione di un endometrioma, comunemente chiamato anche cisti endometriosica.
Gli endometriomi assumono particolare rilevanza nella donna che desidera una gravidanza perché la loro presenza può associarsi a una riduzione della riserva ovarica. Anche un eventuale intervento chirurgico sull’ovaio deve essere attentamente valutato in relazione al possibile impatto sul tessuto ovarico sano.
Endometriosi profonda
Nell’endometriosi profonda le lesioni possono infiltrare maggiormente i tessuti e interessare, per esempio, strutture intestinali, vescica, ureteri o legamenti pelvici.
La gestione può richiedere un approccio multidisciplinare, soprattutto quando sono coinvolti organi diversi.
Endometriosi e adenomiosi sono la stessa cosa?
No. Endometriosi e adenomiosi sono condizioni distinte, anche se possono coesistere nella stessa paziente e condividere alcuni sintomi.
Nell’endometriosi è presente tessuto simile all’endometrio al di fuori dell’utero. Nell’adenomiosi, invece, tessuto endometriale ectopico è presente all’interno del miometrio, cioè della parete muscolare uterina.
Anche l’adenomiosi può essere associata a dolore, mestruazioni abbondanti e, in alcuni casi, difficoltà riproduttive, ma richiede un inquadramento specifico.
Quali sono gli stadi dell’endometriosi?
Uno dei sistemi più utilizzati per classificare chirurgicamente l’endometriosi è quello della revised American Society for Reproductive Medicine (rASRM), che distingue quattro stadi:
- stadio I: endometriosi minima;
- stadio II: endometriosi lieve;
- stadio III: endometriosi moderata;
- stadio IV: endometriosi severa.
La classificazione considera elementi come localizzazione ed estensione delle lesioni, presenza di endometriomi e aderenze.
Lo stadio, tuttavia, non riflette necessariamente l’intensità dei sintomi e non permette, da solo, di prevedere le possibilità di ottenere una gravidanza.
Nelle pazienti con infertilità sottoposte a chirurgia può essere utilizzato anche l’Endometriosis Fertility Index (EFI), uno strumento prognostico che integra elementi come età, durata dell’infertilità, precedenti gravidanze e condizioni anatomiche osservate durante l’intervento per stimare le probabilità di concepimento senza tecniche di fecondazione assistita dopo la chirurgia.
Come si diagnostica l’endometriosi?
Il percorso diagnostico parte innanzitutto dall’anamnesi, cioè dall’ascolto approfondito dei sintomi e della storia clinica della paziente.
In base alla situazione possono essere indicati:
- visita ginecologica specialistica;
- ecografia transvaginale eseguita da un operatore con esperienza nella diagnosi dell’endometriosi;
- risonanza magnetica in casi selezionati;
- ulteriori approfondimenti sulla base della sede sospetta delle lesioni.
La laparoscopia non è più considerata necessariamente il primo passaggio diagnostico per tutte le pazienti. Può essere presa in considerazione in situazioni selezionate, anche in relazione ai sintomi, ai risultati degli esami di imaging e alle possibili indicazioni chirurgiche.
È inoltre importante ricordare che un’ecografia negativa non esclude necessariamente l’endometriosi, soprattutto nelle forme superficiali.
Endometriosi e infertilità: qual è il rapporto?
Il rapporto tra endometriosi e infertilità è complesso. Non tutte le donne con endometriosi incontrano difficoltà nel concepimento e molte possono ottenere una gravidanza spontanea.
In alcune pazienti, tuttavia, la malattia può interferire con il processo riproduttivo attraverso diversi meccanismi.
Le aderenze e le alterazioni anatomiche provocate dalla malattia possono modificare i normali rapporti tra ovaie e tube e ostacolare l’incontro tra ovocita e spermatozoi.
L’endometriosi è inoltre associata a modificazioni dell’ambiente infiammatorio pelvico che possono interferire con diversi processi coinvolti nella riproduzione.
Quando sono presenti endometriomi ovarici, possono entrare in gioco anche la riserva ovarica e la quantità di tessuto ovarico funzionale.
L’impatto sulla fertilità dipende quindi da molti elementi e non può essere definito esclusivamente sulla base della presenza o dello stadio dell’endometriosi.
Endometriosi: terapia ormonale o chirurgia?
Non esiste un trattamento unico valido per tutte le pazienti.
La terapia ormonale può essere utilizzata per il controllo dei sintomi e della malattia nelle donne che non stanno cercando una gravidanza. Durante il trattamento ormonale, tuttavia, la ricerca di una gravidanza viene generalmente sospesa.
Questo rende particolarmente importante considerare il progetto riproduttivo della paziente quando si pianifica la strategia terapeutica.
Anche la chirurgia deve essere valutata in modo personalizzato. Può avere indicazioni legate ai sintomi, alle caratteristiche delle lesioni o ad altre esigenze cliniche, ma nelle donne che desiderano una gravidanza è necessario bilanciare i possibili benefici con il rischio di danneggiare la funzione ovarica, soprattutto in presenza di endometriomi.
Endometriosi e ricerca della gravidanza
Una diagnosi di endometriosi non significa necessariamente dover ricorrere alla PMA.
La possibilità di ricercare inizialmente una gravidanza spontanea o di ricorrere più rapidamente alla procreazione medicalmente assistita dipende da numerosi fattori:
- età;
- riserva ovarica;
- durata dell’infertilità;
- caratteristiche ed estensione della malattia;
- condizioni delle tube;
- eventuali precedenti interventi;
- presenza di endometriomi;
- fattori riproduttivi maschili;
- precedenti tentativi di concepimento o trattamenti.
Quando una gravidanza non arriva, è importante valutare entrambi i partner, evitando di attribuire automaticamente ogni difficoltà riproduttiva all’endometriosi.
Quando può essere indicata la FIVET o la ICSI?
Nelle pazienti con infertilità associata a endometriosi, la fecondazione in vitro può rappresentare una delle opzioni disponibili.
Può essere presa in considerazione più rapidamente, per esempio, quando sono presenti una compromissione tubarica, una ridotta riserva ovarica, un’età materna più avanzata, un basso EFI dopo chirurgia, fattori maschili concomitanti oppure quando altri approcci non hanno portato a una gravidanza.
La scelta tra FIVET e ICSI non dipende dalla sola presenza dell’endometriosi: l’eventuale utilizzo della ICSI viene valutato sulla base delle caratteristiche cliniche e dei parametri seminali della coppia.
Anche il protocollo di stimolazione ovarica viene definito sulla base dell’età, della riserva ovarica, della presenza di endometriomi, della storia chirurgica e della risposta individuale della paziente.
Quando rivolgersi a uno specialista?
È consigliabile richiedere una valutazione specialistica quando il dolore mestruale è particolarmente intenso, persiste nel tempo o interferisce con la vita quotidiana, quando sono presenti dolore pelvico cronico, dolore durante i rapporti o sintomi intestinali e urinari ciclici.
Una valutazione della fertilità può essere particolarmente importante anche nelle donne con endometriosi che desiderano una gravidanza, soprattutto in presenza di età riproduttiva più avanzata, endometriomi ovarici, precedenti interventi chirurgici o altri possibili fattori di infertilità.
Nei centri Demetra, il percorso viene definito considerando insieme le caratteristiche della malattia, l’età, la riserva ovarica, la storia clinica e il progetto riproduttivo della paziente, così da valutare in modo personalizzato le opzioni disponibili.
A cura della Dott.ssa Claudia Livi, responsabile e direttore sanitario centro Demetra Firenze.